Pubertätsblocker: Debatte um Transitionstherapie (2024)

Die neue Leitlinie „Diagnostik und Behandlung der Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie im Kindes- und Jugendalter“ soll Ende 2023 fertig werden. Die international zunehmenden Restriktionen bei den einschlägigen Therapien werden hierzulande äußerst kontrovers diskutiert.

Anfang September sah sich die US-amerikanische Zulassungsbehörde FDA mit einer Petition konfrontiert, die den Off-Label-Gebrauch von Pubertätsblockern rügt (1). Unter den Petenten sind Ärzte, Eltern und Betroffene. Sie bemängeln, die FDA habe bisher nie die Sicherheit und den Nutzen von Pubertätsblockern für deren Einsatz bei Kindern geprüft. Diese Aktion steht am Ende einer ganzen Reihe von Entschließungen in mehreren US-amerikanischen Staaten und europäischen Ländern. Immer mehr nationale Gesundheitsdienste mahnen zu größerer Vorsicht im Rahmen einer sogenannten „Gender-affirming Care“ oder affirmativen Therapie von Minderjährigen mit Transitionswünschen. (2, 3).

Eine pharmakologische Behandlung, die die Pubertät anhält und danach mit Cross-Sex-Hormonen die Ausbildung von gegengeschlechtlichen körperlichen Geschlechtsmerkmalen fördert, soll zurückhaltender eingesetzt werden, mitunter nur noch im Rahmen wissenschaftlicher Studien – und nicht, ohne zuvor andere psychiatrische Komorbiditäten abgeklärt zu haben.

Denn, so lassen sich zahlreiche der Begründungen auf einen Nenner bringen, die wissenschaftliche Evidenz dafür, dass diese Therapien eher nützten als dass sie schadeten, sei nicht so robust, wie lange proklamiert worden sei. Diese Entwicklung wird hierzulande kontrovers diskutiert, wie wir online dokumentiert haben (www.aerzteblatt.de/n145814)

Alle Beteiligten in dieser Debatte eint der Wunsch, Jugendlichen, die sich mit dem ihnen bei Geburt zugewiesenen und dem körperlich sich abzeichnenden Geschlecht nicht konform – umgangssprachlich unwohl – fühlen, bestmöglich zu helfen. Meistens, wenn auch nicht immer, streben die Betroffenen an, ihre Geschlechtsinkongruenz/Genderdysphorie durch eine Transition in das je andere Geschlecht mithilfe von körpermodifizierenden Therapien zu meistern.

Der erste Schritt sind Pubertätsblocker (PB), meist GnRH-Analoga, die die physiologisch angelegte Geschlechtsreifung stoppen. Außerdem werden sogenannte Cross-Sex-Hormone (CSH), etwa Testosteron, Östradiol oder Progesteron, dazu benutzt, um bei Jungen mit Transitionswunsch typisch weibliche Geschlechtsmerkmale zu induzieren und umgekehrt bei Mädchen eine Vermännlichung zu fördern. Nicht zuletzt zählen für etliche in einem dritten Schritt geschlechtsangleichende Operationen – Stichwort Mastektomie oder Neovagin* – zu einem solchen Transitionsprozess.

Bisherige Therapie in der Kritik

Im Sommer gab der National Health Service (NHS) in England bekannt, dass Pubertätsblocker nur noch in Ausnahmefällen Minderjährigen verschrieben werden sollen, weil die Evidenz in puncto Sicherheit und klinische Wirksamkeit fehle. Nun soll eine neue, umfangreiche Studie aufgelegt werden – und 2024 starten –, um Wirkungen und Nebenwirkungen der PB-Therapie rigoros zu evaluieren (4, 5).

Die jüngsten Vorsichtsmaßnahmen sind die Folge eines kritischen Reportes über die Londoner Transgenderklinik GIDS (Gender Identity and Development Service) durch die Pädiaterin Hilary Cass (6). Allzu freigiebig und unreflektiert seien Therapien initiiert und Pubertätsblocker verschrieben worden, lautet der Vorwurf in der aktuellen Buchdokumentation „Time to think“ (7).

„Der Review hebt hervor, dass es Lücken in Bezug auf die klinische Evidenz der Hormonbehandlungen gibt und dass die Auswirkungen ebenso ungewiss sind wie das Outcome, wenn die Therapien bei Kindern und Jugendlichen mit Genderdysphorie zum Einsatz kommen“, fasst das Review-Team um Cass die hauptsächlichen Kritikpunkte für das Deutsche Ärzteblatt zusammen. Daher müssten nun aussagekräftige Studien aufgelegt werden.

Die Debatte um die Therapie der Genderdysphorie hat auch in etlichen US-Bundesstaaten zu Einschränkungen bei der „Gender-affirming Care“ geführt. Hierbei lässt sich klar zeigen, dass dies mit der politischen Ausrichtung korreliert: Es sind die vorwiegend republikanisch geführten Staaten, die eher restriktive Maßnahmen ergreifen (8). Anfang des Jahres hat daher Eric W. Fleegler vom Boston Children’s Hospital der Harvard Medical School an die damit befassten Kliniker des Landes appelliert, sich dieser Beeinflussung zu widersetzen. Er erläutert, wie trotz der neuen Restriktionen eine „Gender-affirming Care“ aufrechterhalten werden könne (9).

Pionierländer rudern zurück

Die Vermutung, hier drückten politisch konservative Kräfte ihre Ansichten durch, bietet indes für die Entwicklung in Europa keine griffige Erklärung. Denn Schweden – lange eine Pionierland in Bezug auf die Rechte der Queergruppen – hat die „Gender-affirming-Care“ der Jüngsten ebenfalls und aus ähnlichen Gründen eingeschränkt (10). In Norwegen und Frankreich sollen in Expertengremien aktualisierte Leitlinien erstellt werden.

Der norwegische Bericht stellte fest, dass es „ungenügende Evidenz für den Einsatz von Pubertätsblockern und Cross-Sex-Hormon-Behandlungen gebe“, insbesondere bei Teenagern, die in immer größerer Zahl mit solchen Wünschen vorstellig würden (11). Zweifel am „Weiter so“ haben inzwischen selbst das Mutterland der affirmativen Therapie erreicht – die Niederlande (12). Denn das sogenannte „Dutch Protocol“ aus dem Center of Expertise on Gender Dysphoria in Amsterdam gilt bis heute als Goldstandard zur Therapie der Genderdyphorie.

„Wir Fachleute aus der Psychiatrie haben hier in Deutschland diese Entwicklung aufmerksam verfolgt. Es wurde eigens ein Treffen mit Expertinnen und Experten aus skandinavischen Ländern, den Niederlanden und England initiiert, damit wir uns persönlich austauschen konnten“, berichtet Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Tobias Banaschewski, Ärztlicher Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters sowie stellvertretender Direktor des Zentralinstituts für Seelische Gesundheit in Mannheim (ZI).

Konsequenzen für Deutschland

„Demnächst soll hierzulande den beteiligten Fachgesellschaften die entsprechende Leitlinie zur Kommentierung vorgestellt werden. Daher müssen wir uns alle intensiv mit den neuen Argumenten auseinandersetzen“, betont der ehemalige Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie (DGKJP) (13).

Dass sich jetzt eine größere Zurückhaltung abzeichnet, hat damit zu tun, dass der rein quantitative Zuwachs an jungen Menschen, die eine Therapie anstreben, innerhalb der medizinischen Fachwelt Skepsis hervorgerufen hat. In praktisch allen Artikeln, die sich mit den jüngsten Rollback-Entwicklungen befassen, wird auf die Vervielfachung der Behandlungen hingewiesen – und auf die Zahlen aus England zurückgegriffen: So suchten im Jahr 2011 noch 250 junge Menschen das GIDS in London um Hilfe auf, zehn Jahre später, 2021, waren es schon rund 5000 (14).

„Solch eindeutige Zahlenbeispiele gibt es für hiesige Verhältnisse zwar nicht“, sagt Banaschewski, „allerdings beobachten auch hier die damit befassten Expertinnen und Experten einen starken Zuwachs an Personen, die die entsprechenden Kliniken wegen ihrer Geschlechtsdysphorie aufsuchen. Auch wir können sehen, dass es in der überwiegenden Zahl Mädchen sind, die deswegen ärztliche Hilfe suchen.“ Unklar ist, worauf der Zuwachs zurückzuführen ist. Die einen sehen darin einen medial getriggerten Effekt, die anderen vermuten, mehr Betroffene trauten sich, sich einer Therapie zu unterziehen (15). Ob jedoch wirklich allen Betroffenen mit PB, CSH und chirurgischer Angleichung zu helfen ist, wird selbst von jenen infrage gestellt, die solche Therapien zweifelsfrei befürworten (16).

Im Wesentlichen sind es zwei Entwicklungen, die die neue Besorgnis hervorrufen. Erstens wird die Qualität der Studien aus der niederländischen Forschergruppe um Dr. med. Annelou L. C. de Vries kritisiert. Sie ist die führende Fachfrau aus der Kinder- und Jugendpsychiatrie, die am Amsterdam Academic Center of Child and Adolescent Psychiatry unter anderem die Pubertätsblockertherapie groß gemacht hat. Zweitens finden jetzt immer mehr Betroffene medial Gehör, die ihre Transition bereuen, mit der Therapie hadern, Nebenwirkungen beklagen und eine Re- oder Detransition anstreben.

In einer weit ausholenden Analyse widmen sich mehrere US-amerikanische Autorinnen und Autoren den beiden wichtigsten Studien von de Vries (17). Kritisiert werden unter anderem das Studiendesign und die Auswahl der Teilnehmenden. Nur die ausgesprochen geeigneten Kandidatinnen und Kandidaten seien schließlich ausgewertet worden. Die Ergebnisse seien weder robust noch aufgrund veränderter Praxis auf die aktuelle Situation übertragbar. In ihrem jüngsten Editorial hat de Vries selbst eingeräumt, dass die Befunde aus so einem Einzelzentrum wie dem ihrem repliziert werden müssten (18). Generell seien die „drop out“-Raten sehr hoch.

Skeptisch in Bezug auf die Studienqualität ist auch das National Institute for Health and Care Excellence (NICE), das dazu ein Review vorgelegt hat (19). Dieser NICE-Review hält als ernüchterndes Fazit fest: Bedeutsame positive Effekte der Therapien seien rar, ein Einfluss auf die Genderdysphorie und die Lebensqualität nicht erkennbar. Die Depressivität der Jugendlichen, nicht aber deren Angst oder Wut wurde reduziert, der Grad der Evidenz sei gering. Was die Nebenwirkungen angeht, so stehen ungünstige Einflüsse auf die Knochendichte, metabolische und kardiovaskuläre Risiken und Infertilität im Raum, außerdem ungeklärte Beobachtungen in Bezug auf neurologische Phänomene.

Zudem bröckeln alte, beruhigende Aussagen: Lange hieß es, PB erhöhten die geistige Gesundheit und das Wohlbefinden der Betroffenen. 2021 attestierte ihnen eine Auswertung der „Early Intervention Study“ aus England zumindest, sie würden weder schaden noch nützen. Jetzt zeigt jedoch ein Preprint mit der Reevaluation von 44 Kinderschicksalen: Bei 34% verschlechterte sich der Zustand, bei 29% verbesserte er sich (20). „Wir können derzeit nur feststellen, dass es keine verlässliche Evidenz in Bezug auf die Auswirkungen der Therapien gibt. Der Ruf nach besseren Studien kommt daher nicht von ungefähr und ist mehr als berechtigt“, bekräftigt auch Banaschewski.

Rückzug von der Transition

Vor allem die Berichterstattung über unglückliche Transitionierende befeuert derzeit die Debatte (21, 22, 23). Lange galt, dass nur wenige von denen, die eine Transition beginnen, wieder davon Abstand nehmen. Eine Publikation aus Amsterdam zeigte, dass 98 % von 720 Jugendlichen, die PB und Hormone einnahmen, die Therapie über mindestens 4 Jahre fortführten (24). Die Deutsche Gesellschaft für Transidentität und Intersexualität (dgti) hält in einer ausführlichen Stellungnahme ebenfalls fest, dass Abbrüche selten seien – und zudem nicht zwingend mit Reue einhergingen. „Die wenigsten Personen, die solch einen Schritt gehen, bedauern ihre Transition“, heißt es (25). Zudem wird davor gewarnt, Detransition als Diskreditierung zu missbrauchen, sie sei vielmehr „Teil der geschlechtlichen Vielfalt“.

Nicht alle können die niedrigen Abbruchzahlen bestätigen (26). Laut einer US-Studie fragen 25,6 % all derer, die eine Therapie vor dem 18. Lebensjahr begannen, innerhalb von 4 Jahren keine weiteren einschlägigen Rezepte mehr nach (27). Eine Befragung von 100 „Detransitioners“ ergab, dass sie zu zwei Dritteln weiblich sind, dass sich mehr als die Hälfte (55 %) nicht genügend aufgeklärt fühlte, fast die Hälfte (49 %) fürchtete Komplikationen, etwa durch Operationen, mehr als ein Drittel (38 %) erklärte, die Genderdysphorie sei eigentlich durch ein Trauma, durch Missbrauch oder wegen einer vorbestehenden psychisch-psychiatrischen Erkrankung entstanden (28).

Auffällig ist, dass nur ein Viertel (24 %) ihre Detransition den Behandelnden kommunizierte. Folglich könnten diese unterschätzen, wie viele sich umentscheiden. Das habe, so klagen Forschende, die das Phänomen untersuchen, auch damit zu tun, dass Menschen, die die negativen Seiten der Transition publik machten, der „Transphobie“ bezichtigt und mit Sprechverboten belegt würden (29). Sie verlieren die Unterstützung der Queer-Community, erführen von dort plötzlich Feindseligkeit (30).

Dr. Laura Edwards-Leeper hält es dennoch für essenziell, sich mit den Betroffenen zu befassen. Die klinische Psychologin und Co-Autorin der World-Professional-Association-for-Transgender-Health- (WPATH-)Leitlinien zur Therapie der Genderdysphorie, wird in einem in einem Spezialreport mit ihrer Mahnung zu mehr Vorsicht zitiert: „Wir können nicht mit Therapien weitermachen, wenn damit permanente Veränderungen von Körpern junger Menschen betroffen sind, wenn wir nicht komplett verstehen, was wir tun, und wir nicht von denen lernen, bei denen wir versagen“, lautet ihr Fazit (29).

„Auch hierzulande können wir diese Sicherheitssignale nicht mehr ignorieren“, bestätigt Banaschewski und betont: „Ich bin überzeugt, dass all dies eine Rolle spielen wird, wenn es darum geht, sich in der künftigen Leitlinie auf eine bestmögliche Therapie für die Betroffenen festzulegen.“ Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4223
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aerzteblatt.de

Pubertätsblocker

Experten und Expertinnen ordnen die aktuelle Zurückhaltung bei der Therapie von Kindern für Deutschland ein.

► www.aerzteblatt.de/n145814